Особливості організації й фінансування охорони здоров'я

В останнє десятиліття стан здоров'я населення помітно Росії погіршився. Сьогодні середня тривалість життя громадян приблизно Росії на 10 років менше, ніж у країнах з розвиненою економікою, смертність від хвороб кровообігу, а також інфекційних та паразитарних захворювань в два і більше разів вище.

Система надання населенню необхідної медичної допомоги набуває за сучасних умов в Росії значення життєво важливою для збереження суспільства і забезпечення національної безпеки. Однак скорочення на '/ 3> посравненію з дореформений період, бюджетного фінансування різко погіршило доступність медичної допомоги для широких верств населення.

У 1990-і рр.. в Росії було здійснено перехід від державно-бюджетної моделі охорони здоров'я до бюджетно-страхової. У нової вітчизняної моделі у відповідності до світової практики передбачають-ріваетсяДР & ттмедіцінского страхування: обов'язкове та добровільне.

У цілому формування фондів обов'язкового медичного страхування (ОМС) на двосторонній основі здійснюється: за рахунок коштів держави та платежів підприємств. При добровільному медичному страхуванні (ДМС) страхувальниками є громадяни та підприємства, а джерелами - особисті доходи і прибуток.

Важливим у нової вітчизняної моделі охорони здоров'я є положення про права громадян медичного страхування в системі. До них відносяться: вибір медичної страхової організації, медичної установи і лікаря; отримання медичних послуг відповідно до умов договору про медичне страхування, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску; право пред'явлення позову страхувальнику, страхової медичної організації і установи охорони здоров'я на матеріальне відшкодування заподіяної з їх вини шкоди.

Важливе значення для розвитку конкурентного ринку медичних послуг та соціального захисту застрахованих громадян мають встановлені в законі права та обов'язки страхових медичних організацій: вільний вибір медичних установ для укладання договорів на надання медичної допомоги; участь у їх акредитації; участь у визначенні тарифів на медичні послуги; пред'явлення судових позовів медичним установам та працівникам на матеріальне відшкодування шкоди застрахованим громадянам; контроль обсягу, термінів і якості медичної допомоги відповідно до умов договору та ін

Нарешті, для розвитку ринку послуг медичних велике значення має договірний принцип встановлення тарифів на медичні послуги як при добровільному, так і при обов'язковому медичному страхуванні. При обов'язковому страхуванні в угоді про плату беруть участь три сторони: страхові організації, державні органи та професійні медичні асоціації.

Медичне соціальне страхування має ряд переваг.

На відміну від добровільного медичного страхування, в обов'язковому медичному страхуванні розміри страхових внесків безпосередньо не погоджуються з індивідуальним ризиком захворюваності і обсягом медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам. Тут принцип еквівалентності не діє безпосередньо. Величина страхових внесків пов'язується з обсягом прогнозовані загальнодержавних видатків в розрахунку на всі категорії застрахованого населення. П о с к о л ь к у особи за р и с к у захворюваності територіально розміщуються нерівномірно, то різним страховикам у системі ОМС доводиться мати справу з неминучими відмінностями в половозрастной структурі та рівні ризику захворюваності, а отже, з неоднаковими витратами на надання медичних послуг.

Система ОМС включає відповідні механізми вирівнювання умов солідарного фінансування медичної допомоги. При введенні системи ОМС в Росії враховували наступні її переваги.

По-перше, вона сприяє розширенню можливостей залучення додаткових цільових коштів фінансування медичного обслуговування.

По-друге, вона надає руху фінансових коштів, що спрямовуються на охорону здоров'я, адресно-цільовий характер, оскільки вони акумулюються в державних фондах обов'язкового медичного страхування і в тому чи іншому вигляді повертаються застрахованим. Це дозволяє уникнути невиправданих витрат, пов'язаних з нецільовим використанням коштів, що спрямовуються на потреби охорони здоров'я, підвищує захищеність джерел фінансування медичного обслуговування.

По-третє, організація медичного страхування грунтується на базі договірних відносин, де чітко конкретизовано зобов'язання сторін і встановлено суворий контроль за їх виконанням.

По-четверте, безпосередня участь роботодавців і працівників в формуванні страхових фондів охорони здоров'я, а також передбачений порядок повернення страхових коштів громадянам, фінансування профілактичних заходів, надання пільг та виплати премій за здоровий спосіб життя, створюють систему мотивацій в зниженні рівня захворюваності, в об'єднанні зусиль державного соціального та медичного страхування.

По-п'яте, обов'язкового характеру медичного страхування дозволяє об'єднати соціальні ризики в серйозних вимірах, здійснити солідарну розкладку збитку і завдяки цьому підвищити рівень соціального захисту на основі колективної відповідальності всіх членів суспільства в порівнянні з добровільним страхуванням на основі індивідуальної відповідальності.

Разом з тим, при обов'язковому медичному страхуванні принцип солідарності доповнюється принципом субсидіарності, що передбачають економічну автономність і незалежність страховика, свободу лікаря і страховика, і також власну відповідальність застрахованих за стан свого здоров'я з урахуванням їх фінансових можливостей, тобто з огляду на рівень оплати їхньої праці. У системі ОМС є зацікавленість застрахованих у прозорості руху фінансових ресурсів в отриманні інформації про роботу страхових установ, у децентралізації управління установами ОМС.

Российская модель ОМС має ряд особливостей. По-перше, в Росії внески на ВМЗ (соціальний податок) невеликі і здійснюються вони при страхуванні працюючих громадян за рахунок роботодавців, а непрацюючого населення - за рахунок місцевих і регіональних бюджетів. Российская модель ОМС дозволяє виконувати функції страховиків як медичним страховим компаніям, так і філіям територіальних фондів ОМС. Створення множини фондів та програм медичного страхування на територіальному рівні веде до зростання трансакційних витрат, пов'язаних з утриманням адміністративного апарату страхових компаній, а при слабкому державне регулювання ринку страхового медичного обслуговування посилюється комерціалізація сфери охорони здоров'я та підвищується вартість медичних послуг.

По-друге, в російську практику ОМС увійшла процедура перегляду державних гарантій у сфері надання медичної допомоги в бік скорочення обсягу мінімально гарантованих державою фінансових зобов'язань. Посилення розриву між рівнем офіційних державних гарантій та їх фінансовим забезпеченням дискредитує ідею ОМС. Через недоплати внесків з регіональних і місцевих бюджетів більшість суб'єктів РФ програми ОМС не виконують.

В-третє, страхові компанії у своїй фінансовій діяльності не спираються на подушного нормативів і не несуть економічної відповідальності за можливі відхилення фактичних витрат від нормативних, вони по суті виконують роль транслятора коштів від фондів ОМС в лікувально-профілактичні заклади.

Необхідно подолати надмірну децентралізацію управління охороною здоров'я і підвищити координуючу роль Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ. Особливо повинна бути посилена її роль у роботі з визначення квоти на фінансування охорони здоров'я в трансфертах, що направляються Мінфіном РФ у суб'єктів Федерації.

Має бути посилено взаємодію Міністерства з Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування та його структурами на місцях, особливо в галузі управління фінансовими ресурсами. Слід посилити вплив Міністерства на формування політики вирівнювання умов діяльності територіальних фондів з фінансування програм ОМС. Доцільно ввести новий порядок планування бюджетів у рамках ОМС, яка б базувалася на подушного нормативах фінансування. Повинна зрости роль держави в реструктуризації і управління охороною здоров'я в подальшому реформуванні ОМС. Назріла необхідність у нових економічних умовах мати адекватну управлінську вертикаль. Необхідно виробити концепцію і механізм реалізації закону «Про медичне. Страхування громадян у РФ» і внести до нього відповідні поправки. Важливо забезпечити наукове та інформаційний супровід запровадження оптимальної моделі ОМС в суб'єктах РФ. Було б дешевше здійснювати ОМС через державну систему страхування, а добровільне медичне страхування - приватних через систему медичних страхових компаній.

З 2001 р. в Росії було взято курс на трансформацію бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я в переважно страхову модель. Передбачається здійснювати такий перехід поступово, поетапно зменшуючи обсяги фінансування з федерального бюджету у міру збільшення доходів від сплати єдиного соціального податку у систему ОМС.

У рамках реформи системи ВМЗ передбачається вирішувати проблему вирівнювання умов фінансування охорони здоров'я як по окремим суб'єктам РФ, так і в межах кожного з них через механізм укладання угод суб'єктів РФ з Федеральним та територіальними фондами ОМС, Пенсійним фондом Росії, Мінфіном Росії і Міністерства охорони здоров'я Росії в обсязі, що визначається на основі подушного нормативів платежів і фактичної чисельності непрацюючого населення регіону.

Разом з тим, обговорення нової концепції показало, що вона містить низку недоліків, які повинні бути усунені.

По-перше, необхідно здійснити модернізацію ОМС у контексті реформування всієї системи соціального страхування, у зв'язці із реформуванням Фонду соціального страхування РФ і обов'язкового страхування професійних ризиків. Необхідні чіткі обгрунтовані критерії ставок перерозподілу єдиного соціального податку на охорону здоров'я.

По-другому, залишається невирішеним питання про недоплати страхових платежів за непрацююче населення за рахунок коштів бюджетів суб'єктів РФ, про вирівнювання умов фінансування програм ОМС в суб'єктах Федерації. Останнє питання сьогодні вирішується шляхом централізації доходів системи ОМС у Федеральному фонді ОМС.